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富蕴县宏泰选冶有限责任公司巴拉尔斯选厂“8·14”机械伤害事故调查报告

信息来源: 地区安监局  日期:2016-09-15 15:36 

更新时间:2016年9月15日

案件编号:XJALTFY[2016]02号

2016年8月14日下午17时30分,富蕴县宏泰选冶有限责任公司巴拉尔斯选矿厂,破碎粗碎工段颚式破碎机下部溜槽发生铁矿石卡堵,三名操作工在处理卡堵时,其中哈力别克·瓦提站在输送带上用榔头敲击溜槽振动落矿,沙依拉提·胡尔曼负责监护并向值班长传递开、停机信号,值班长托勒恒·努尔哈力负责开、停控制开关,处理过程中哈力别克·瓦提不慎被卷入输送带与溜槽下料口间隙处,致使哈力别克·瓦提遭受严重挤伤当场死亡。

富蕴县安监局在2016年8月14日下午18时30左右,接到富蕴县宏泰选冶有限责任公司总经理陈新锁通报其事故,我局在第一时间向县政府及地区安监局报告,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定,经富蕴县人民政府同意,成立了由安监局、纪检委、公安局、劳动人事局、总工会组成的事故调查组,并邀请富蕴县人民检察院派人参加该事故调查。事故调查组通过现场勘查和多方取证,查清了事故发生的经过、原因和性质。

一、选厂项目概况及破碎工段工艺流程

1选厂项目概况

富蕴县宏泰选冶有限责任公司巴拉尔斯选矿厂位于富蕴县西北边缘,建在巴拉尔齐斯河东岸的山坡上,距巴特巴克铁矿约17km。巴拉尔斯铁矿80万吨/年铁矿石破碎粗选厂选址在与原一、二期、三期选矿工程延长线的山坡上,该地区水资源较充足。厂区属高山地区,地势陡峻,一般坡度达20-30度,相对比高100-300米。

富蕴县宏泰选冶有限责任公司属新疆宏泰矿业集团投资的控股公司。巴拉尔斯选厂1#生产线始于2004年,生产规模500t/a,年处理量9万t;2005年投产2#生产线,生产规模1000t/a,年处理量17万t。两条生产线生产铁精矿11.75万t。3#生产线始建于2008年,工程建成投产后,巴拉尔斯选厂生产规模4500t/a,年处理量79.73万t,年铁精粉产量32.02万t。

2破碎工段工艺流程

破碎工段采用三段一闭路碎矿流程,破碎厂由原矿仓、粗碎工段、中碎工段、细碎工段、筛分工段、干选工段、废料仓、粉矿仓、皮带输送工段组成。粗碎选用PE900×1200,由1#皮带输送机给入二段破碎机PYB1750,通过2#皮带输送机输送,2#皮带机的传动滚筒配用磁滑轮,-60mm的粉料经磁滑轮分级,其中弱磁性粉矿作为废料由5#皮带机送入7#尾矿皮带机;强磁性粉矿作为精料送至筛分车间的2YA3060园振筛分级后,小于-12mm粒径的矿石由4#皮带机送入干选机。干选矿废料由7#皮带机送入废料区;干选精粉料由6#皮带机进入粉矿仓准备入磨。振动筛筛上大于-12mm粒径的矿石通过3#皮带机返回到CH660细碎,细碎后排料至2#皮带机返回振动筛形成一个闭路。

二、事故发生经过、抢险救援及现场调查情况

1、事故发生经过及抢险救援情况

2016年8月14日下午16时,小夜班生产班组开始在选矿厂上班,成员分别有托勒恒·努尔哈力(值班长)、沙依达提·胡尔曼、哈力别克·瓦提、朱曼、杰恩斯、马迭提、潘明松(其中托勒恒负责在厂区内巡检、沙依达提和哈力别克主要负责破碎机、圆锥破、选厂控制开关的管理、朱曼和杰恩斯一个负责4#输送带一个负责2#输送带、马迭提和潘明松负责球磨机、盘式过滤机),分工完后,他们就各自先打扫各自区域的环境卫生,打扫完后值班长托勒恒就进行验收,验收完后托勒恒就安排哈力别克到总控制开关处开机,其他人就在各自所负责的机械区域进行巡检。

矿厂机械设备正常运转,到17时40分左右,托勒恒和哈力别克发现粗破工段颚式破碎机下部溜槽被矿石卡堵并待机,随即托勒恒就安排哈力别克、沙依达提及他本人去处理卡堵,当时哈力别克拿榔头站在1#输送带尾轮前端皮带上敲击溜槽底部振动落矿,托勒恒到1#输送带首轮总控制开关处开、停设备,沙依达提在下面负责监护并向托勒恒传递开、停机信号,哈力别克拿榔头敲击溜槽落矿,沙依达提向托勒恒传递开、停机信号两次,每传递一次开机信号前沙依达提都让哈力别克从1#输送带尾轮前端皮带上下到地面上,哈力别克当时没有在1#输送带上,而是站在了首轮防护罩上面,沙依达提向托勒恒传递第三次开、停机信号后,设备停止运转后,沙依达提发现哈力别克不见了,沙依达提立即跑到1#输送带首轮处,发现哈力别克被卷进了1#输送带与溜槽下部空隙处,当时人已经没有生命体征了,随后托勒恒跑了过来,看此情况后就赶往选厂办公室向选矿厂厂长王晓民和公司总经理陈新锁汇报,随后,公司领导、厂领导安排相关人员赶赴现场进行救援,并通知了哈力别克家属。

2事故现场调查情况

1、颚式破碎机下部溜槽卡堵经常发生,并且选厂厂长王晓民及公司总经理陈新锁在明知员工采用榔头敲击振动溜槽落矿和用钢钎捅溜槽底部自行改装的小孔来处理矿石卡堵,虽在1#输送带首轮上方安装了防护罩,但首轮防护罩至溜槽未封闭区域达1.12米,安全防护措施严重落实不到位,未在下方设置安全工作平台;

2、沙依达提向托勒恒传递开、停机信号距离长达22米,设备未运转时传递信号可以听见,但设备正常运转在传递停机信号时,信号传递不畅通;

3、颚式破碎机下部溜槽规格尺寸为:35×40CM,且溜槽下部处理矿石卡堵的小孔为私自改装,与设计不符;

4、2016年8月14日,白班、小夜班专职安全员张斌未去现场检查,班组日常安全检查无记录;

5、安全培训教育流于形式,该公司员工中少数民族员工比例较

多,安全培训教育针对性和可操作性不强,大多数少数民族员工无法融会贯通;

6、安全管理制度未严格执行,员工习惯性违章作业严重,安全

管理制度,机械设备安全操作规程未及时向员工分发并组织学习。

事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此事故造成哈力别克·瓦提1人死亡。

直接经济损失:71万元。

、事故发生原因和事故性质

1、事故发生的原因

(1)直接原因

1、生产作业班操作工哈力别克·瓦提在处理颚式破碎机下部溜槽矿石卡堵时,现场监护沙依达提·胡尔曼多次要求哈力别克·瓦提用榔头敲击溜槽振动落矿后从1#输送带下到地面,但其一意孤行,未从1#输送带下来而是站在1#输送带首轮防护罩和防护栏上,其违章冒险作业导致机械伤害事故发生;

2、1#输送带首轮防护罩至溜槽未封闭区域达1.12米,溜槽下方未设置安全工作平台,人员站位及操作极其困难,安全防护措施未严格落实到位也是导致事故发生的直接原因。

(2)间接原因

1、富蕴县宏泰选冶有限责任公司,虽制定了各项安全管理制度,但日常生产经营活动未严格按照制度执行,安全监管不到位;

2、富蕴县宏泰选冶有限责任公司,安全培训教育不到位,部分员工安全生产意识淡薄,自我保护能力不强;

3、富蕴县宏泰选冶有限责任公司,虽设置了安全管理机构,但专职安全管理人员未能经常性深入现场排查潜在安全隐患,对生产工艺流程不清楚,对生产工艺流程中的危险源辨识能力差;

4、富蕴县宏泰选冶有限责任公司80万吨/年破碎初选厂,虽请有资质的设计单位编制初步设计,但后期在破碎粗碎工段颚式破碎机下部溜槽随意改造,改造时既未履行设计变更手续也未征得设计单位同意,改造后安全防护措施未严格落实到位;

2.事故性质:经事故调查组认定,该事故为生产安全责任事故。

、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

1、富蕴县宏泰选冶有限责任公司,作为该选矿厂主体责任单位,对施工现场的安全生产负总责。该公司安全管理不到位,安全管理制度不落实,设备设施安全操作规程未向员工发放,安全防护措施落实不到位,对此事故负主要安全生产责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条:发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款规定㈠发生一般事故的,处20万元以上50万元以下的罚款,建议对富蕴县宏泰选冶有限责任公司处以300000元(叁拾万元整)罚款。

2、陈新锁,作为富蕴县宏泰选冶有限责任公司总经理,也是该公司安全生产第一责任人,在明知员工处理鄂破下部溜槽卡堵很危险,作为总经理安全生产管理职责履行不到位,对此事故负主要领导责任。根据中华人民共和国国务院493生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八㈠发生一般事故的,处上一年年收入30%的罚款,建议对陈新锁处以 24000贰万肆仟元整)罚款。

3、王晓明,作为富蕴县宏泰选冶有限责任公司选矿厂厂长,也是该公司选矿厂安全生产第一责任人,在明知员工处理鄂破下部溜槽卡堵很危险,作为选矿厂厂长安全管理不到位,对此事故负一定领导责任。根据中华人民共和国国务院493生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八㈠发生一般事故的,处上一年年收入30%的罚款,建议对王晓明处以12000壹万贰仟元整)罚款。

4、张斌,作为富蕴县宏泰选冶有限责任公司选矿厂专职安全员,未严格履行专职安全管理人员各项职责,未严格执行选厂日常安全检查制度,作为安全培训教育主要组织者、参与者,培训教育效果不明显,缺少针对性、可操作性,对此事故负一定安全管理责任。根据中华人民共和国国务院493生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八㈠发生一般事故的,处上一年年收入30%的罚款,建议对张斌处以6000陆仟元整)罚款。

5、根据《中华人民共和国安全生产法》和富蕴县宏泰选冶有限责任公司相关规定,对履行职责不到位,造成事故发生的相关人员进行处理,并将处理情况报县安监局。

、防范措施建议

为了认真吸取这次事故教训,防止各类事故的再次发生,确保人民群众生命财产安全,调查组提出如下防范措施:

1、富蕴县宏泰选冶有限责任公司其主要负责人、分管负责人、安全管理人员要高度重视安全生产管理工作,坚持以人为本、生命至上的理念,坚守红线意识,要严格按照《中华人民共和国安全生产法》履行安全生产工作职责,对已经组织制定的安全生产规章制度和操作规程要根据公司实际情况修订完善,严格执行。

2、富蕴县宏泰选冶有限责任公司要加强各科室、选矿厂内部管理和劳动组织纪律,对严重违反公司组织纪律的员工依照公司相关规定处罚;

3、富蕴县宏泰选冶有限责任公司要严格落实安全生产主体责任,对潜在的危险源进行风险辨识和管控,并严格落实安全防护措施;

4、富蕴县宏泰选冶有限责任公司要结合公司实际,分工种并有针对性的开展安全教育,注重时效性,通过警示教育并丰富教育的内容,提高广大员工的安全意识及自我保护的能力;

5、富蕴县宏泰选冶有限责任公司要落实员工隐患排查治理激励机制,激发员工善于发现和治理安全隐患动力,在隐患处理时,针对隐患治理情况及时向班组长、安全员等人员反映,加强现场监管,制定切实可行的方案,避免造成安全事故发生。

6、积极推动“机械化换人、自动化减人”工作,在经济新常态下,利用现有政策,加大安全投入,改善工艺及作业环境,保护员工生命财产,维护个人权益;

7、向员工办理工伤保险等险种,切实增强安全保护屏障,降低各种风险,维护社会稳定;

8、严格依照设计要求施工建设,在设计变更时应将安全防护设施纳入设计中,以防设计变更造成局部设施上存在的安全缺陷。

                                                        富蕴县宏泰选冶有限责任公司巴拉尔斯选矿厂“8·14”机械伤害事故调查组

                                                                                 2016年8月19日

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