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新疆阿勒泰福利建筑有限公司“6·09”生产安全事故调查报告

信息来源: 地区安监局  日期:2016-09-15 15:35 

更新时间:2016年9月15日

一、前言

事故发生时间:2016年6月9日北京时间21时左右

事故发生地点:阿勒泰市第四地质大队住宅楼北侧天润嘉园商住1#楼及地下车库工程项目施工现场

事故单位名称:新疆阿勒泰福利建筑有限公司

事故类别:高处坠落

死亡人员基本情况:刘绪明,男,汉族,1977年11月24日生,现年39岁,初中文化,户口所在地:重庆市巫山县铜鼓镇竹园村4组104号,身份号码:511226197711247876。

直接经济损失94万元

二、事故调查领导小组

组 长:俞光普 市人民政府副市长

成 员:黎正文 市安监局局长

于树建 市纪检委副书记、监察局局长

李志兴 市住建局局长

王军儒 市人社局局长

李 丰 市商经委党组书记

李文杰 市社保局局长

李 涛 市公安局副局长

哈德尔 市总工会主席

领导小组下设事故调查组、善后处理组两个小组。

(一)事故调查组

组 长:黎正文 市安监局局长

副组长:于树建 市纪检委副书记、监察局局长

成 员:李 涛 市公安局副局长

哈德尔 市总工会主席

谌宏鹏 市安监副局长

(二)事故善后处理组人员名单

组 长:李志兴 市住建局局长

副组长:李文杰 市社保局局长

成 员:哈德尔 市总工会主席

李 涛 市公安局副局长

谌宏鹏 市安监副局长

赵必武 阿勒泰弘鑫房地产开发有限公司经理

安 峰 新疆阿勒泰福利建筑有限公司负责人

三、事故单位和在建项目基本情况

新疆阿勒泰福利建筑有限公司成立于1999年2月24日,公司类型:有限责任公司(自然人独资),统一社会信用代码:916543002308915072 4-4,注册地址:新疆阿勒泰地区阿勒泰市金山路九道巷,法定代表人:安仰来,注册资本:贰仟柒佰壹拾伍万元人民币,经营范围:房屋建筑工程施工总承包贰级;市政公用工程施工总承包贰级;建筑装修装饰工程专业承包贰级;水利水电工程施工总承包叁级;建筑防水工程专业承包叁级;各类机动车驾驶人员培训;保安培训;机动车驾驶员培训教练场。该企业于2005年取得新疆维吾尔自治区住建厅颁发的安全生产许可证,编号:(新)JZ安许证字〔2005〕000713 3/3,许可范围:建筑施工;有效期:2014年1月25日至2017年1月24日。

阿勒泰弘鑫房地产开发有限公司(天润嘉园)底商住宅楼建设项目(一标段)建设单位:阿勒泰弘鑫房地产开发有限公司;中标单位:新疆阿勒泰福利建筑有限公司;监理单位:新疆兴教建设监理有限责任公司;勘察单位:新疆北疆建筑规划设计研究院;工程地址:阿勒泰市第四地质大队住宅楼北侧;建设规模:一标段为一号楼,建筑面积:12655.88平方米;该项目中标通知书于2014年9月19日在阿勒泰市住建局招标办备案,编号:阿市施工中标字〔654301-2014-71-1〕号;中标工程施工期限:346(日历日);计划开工日期:2014年9月20日;计划竣工日期:2015年8月31日;该项目一层至十五层均为住宅,地下一层为车库。主楼为框架剪力墙结构,车库部分为框架结构。主楼基础采用柱(墙)下条基,车库部分采用柱下独基。

四、事故经过

2016年6月9日凌晨6时左右,新疆阿勒泰福利建筑有限公司所承包的天润嘉园商住1#楼及地下车库工程项目外墙保温作业小组工作人员开始进行喷漆作业。中午13时左右,外墙保温作业人员下班吃饭,下午工作时间为:15时左右至19时30分左右。19时40分左右,外墙保温喷漆作业小组人员前往2号楼1楼吃饭,当时房间内共有8人。期间,欧阳委购买了数瓶啤酒,在场的所有人(含死者)均饮用了啤酒。20时50分左右,外墙保温喷漆作业小组人员(含死者)前往一标段现场进行外墙保温喷漆作业。刘绪明(死者)当时和余建琼乘坐一台吊篮(ZLP630型钢结构电动吊篮),在刘绪明往吊篮内提了数桶漆后,余建琼通过操作吊篮内的升降装置将吊篮升至1号楼的3楼阳台底部,当时刘绪明和余建琼分站吊篮的左右两侧,刘绪明通过预留在3楼阳台下方墙面上的2根固定铁丝,将吊篮拉至3楼阳台底部,并将2根铁丝固定在吊篮左侧的一根钢丝绳上。随后,固定在钢丝绳一端的铁丝突然断裂,导致吊篮向后方大幅度倾摆,刘绪明(死者)被掀至吊篮外,摔至地面。经过猛烈晃动后,余建琼发现刘绪明(死者)不在吊篮内,立即从紧挨吊篮的三楼窗口爬出,并跑至地面查看情况。21时左右,马晓接到电工班班长报告发生事故后,立即赶往事发现场,发现刘绪明(死者)当时脸部着地,未戴安全帽,并立即安排人员拨打了120急救电话,经随后赶来的120急救医护人员现场检查,刘绪明(死者)当时有微弱的呼吸等生命体征。后送至阿勒泰地区人民医院,于22时30分抢救无效宣布死亡。期间,刘绪明(死者)和余建琼未将安全带挂扣在安全绳上。

为调查处理该起事故,根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《新疆维吾尔自治区安全生产条例》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》、《安全生产领域违纪行为适用<中国共产党纪律处分条例>若干问题的解释》的有关规定,阿勒泰市人民政府授权市安全生产委员会成立了事故调查处理领导小组,领导小组下设事故调查组、善后处理组。事故调查组通过现场勘查、调查取证和研究分析,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质,分清了事故责任,并就事故责任者的处理及防范措施提出了建议。

五、事故原因及性质

(一)事故原因

根据事故调查组的调查分析,认定这起生产安全事故是一起责任事故。

1.直接原因

刘绪明(死者)违反操作规程和劳动纪律,在对阿勒泰市第四地质大队住宅楼北侧天润嘉园商住1#楼及地下车库工程项目外墙保温喷漆作业过程中,停靠在1号楼3层阳台底部吊篮左侧刚丝绳上的铁丝突然断裂,导致在吊篮向后方大幅度倾摆的过程中,由于酒后上岗作业,并未将安全带挂扣在安全绳上,致使刘绪明(死者)被掀至吊篮外,从高处坠落至地面,经抢救无效身亡是这起事故发生的直接原因。

2.间接原因

(1)新疆阿勒泰福利建筑有限公司对复工阶段的员工“三级安全培训教育”不彻底,对于挂靠本单位的施工队伍未进行“三级安全培训教育”,日常安全教育和培训流于口头形式,不履行安全管理责任,项目部安全管理混乱,安全管理人员未认真履行安全管理人员职责,对作业场所存在的安全隐患排查不彻底、整改不到位。操作人员安全意识淡薄,特种作业人员未持证上岗,未穿戴个人劳动防护用品,违章作业,酒后上岗。

(2)阿勒泰弘鑫房地产开发有限公司安全监管不力,对在建项目疏于监管,未履行安全协调、管理职责,未及时有效的督促新疆阿勒泰福利建筑有限公司落实安全生产主体责任,加强项目部安全管理,严格落实各项安全生产责任制度,及时消除生产安全事故隐患。

(二)事故性质

经现场调查、谈话取证,事故调查小组分析认为“6·09”生产安全事故是一起操作人员违反操作规程和劳动纪律,未持证上岗,在未使用个人劳动防护用品的情况下,违章作业(酒后上岗),导致高处坠落身亡的责任事故。

六、责任认定及处理建议

(一)责任认定

1.直接责任

刘绪明(死者)在未使用个人劳动防护用品和未持证上岗的情况下,在外墙保温喷漆作业前未对施工作业场所进行隐患排查,违章作业(酒后上岗)忽视安全,缺乏基本的安全防范意识和安全常识是导致事故发生的直接原因,对这起事故的发生负有直接责任。

2.主要责任

新疆阿勒泰福利建筑有限公司对安全生产工作不重视,未认真落实安全主体责任,对复工阶段的员工“三级安全培训教育”不彻底,对于挂靠本单位的施工队伍未进行“三级安全培训教育”,日常安全教育和培训不到位,安全生产责任制落实不彻底,项目部安全管理混乱,安全管理人员未认真履行安全管理人员职责,对作业场所存在的安全隐患排查不彻底、整改不到位。在这起事故中负主要责任。

3.次要责任

阿勒泰弘鑫房地产开发有限公司安全监管不力,对在建项目疏于监管,未履行安全协调、管理职责,未及时有效的督促新疆阿勒泰福利建筑有限公司落实安全生产主体责任,加强项目部安全管理,严格落实各项安全生产责任制度,及时消除生产安全事故隐患。

4.领导责任

(1)新疆阿勒泰福利建筑有限公司总经理安仰来作为公司安全生产第一责任人,对公司安全管理不严格,未及时督促、检查安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有主要领导责任。

(2)新疆阿勒泰福利建筑有限公司(天润嘉园)底商住宅楼建设项目经理李平,作为该项目安全生产第一责任人,对项目部安全生产工作不重视,项目部安全管理混乱,项目安全生产状况未及时了解,认真督促、检查项目工地的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有主要领导责任。

(3)新疆阿勒泰福利建筑有限公司(天润嘉园)底商住宅楼建设项目安全员刘勇对施工现场日常安全监管缺乏力度,隐患排查不彻底,安全教育和培训不到位,未认真履行安全管理人员职责,对事故的发生负管理责任。

(二)对事故单位及相关人员事故责任处理建议

1.对事故单位责任处理建议

(1)新疆阿勒泰福利建筑有限公司

事故单位新疆阿勒泰福利建筑有限公司对安全生产工作不重视,未认真落实安全主体责任,对复工阶段的员工“三级安全培训教育”不彻底,对于挂靠本单位的施工队伍未进行“三级安全培训教育”,日常安全教育和培训不到位,安全生产责任制落实不彻底,项目部安全管理混乱,安全管理人员未认真履行安全管理人员职责,对作业场所存在的安全隐患排查不彻底、整改不到位。操作人员安全意识淡薄,特种作业人员未持证上岗,未穿戴个人劳动防护用品,违章作业,酒后上岗,在这起事故中负主要责任。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第四项 “生产经营单位的安全管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(四)组织或者参与本单位应急救援演练;”

违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第四款“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案,如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况;”第二十七条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业;”第三十二条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备明显的安全警示标志;”第四十一条 “生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项 “发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款;”

建议:给予新疆阿勒泰福利建筑有限公司处以30万元整的罚款。

(2)阿勒泰弘鑫房地产开发有限公司

发包单位阿勒泰弘鑫房地产开发有限公司对承包单位安全监管不力,对在建项目疏于监管,未履行安全协调、管理职责,未与新疆阿勒泰福利建筑有限公司签订专门的安全生产管理协议,未及时有效的督促新疆阿勒泰福利建筑有限公司落实安全生产主体责任,加强项目部安全管理,严格落实各项安全生产责任制度,及时消除生产安全事故隐患。在这起事故中负次要责任。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的,生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议,或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改;”

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条“生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责,或者未对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理的,责令限期改正,可以处五万元以下罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款;逾期未改正的,责令停产停业整顿。”

发包单位阿勒泰弘鑫房地产开发有限公司未按照《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》编制本单位的生产安全事故应急预案。

以上行为违反了《生产安全事故应急预案管理办法》(国家安监总局令88号)第十二条“生产经营单位应当根据有关法律、法规、规章和相关标准,结合本单位组织管理体系、生产规模和可能发生的事故特点,确立本单位的应急预案体系,编制相应的应急预案,并体现自救互救和先期处置等特点。”

依据《生产安全事故应急预案管理办法》(国家安监总局令88号)第四十四条第一项“生产经营单位有下列情形之一的,由县级以上安全生产监督管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条的规定,责令限期改正,可以处5万元以下罚款;逾期未改正的,责令停产停业整顿,并处5万元以上10万元以下罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1万元以上2万元以下的罚款:(一)未按照规定编制应急预案的;”

建议:依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第53条,给予阿勒泰弘鑫房地产开发有限公司分别裁量、合并处罚9万元整的罚款。

2.对事故相关人员处理建议

(1)事故的直接责任人刘绪明已在事故中死亡,免予追究其责任。

(2)新疆阿勒泰福利建筑有限公司总经理安仰来,作为公司安全生产第一责任人,对公司安全管理不严格,未及时督促、检查安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有安全生产管理职责。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条 “生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。”第十八条第五项 “生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;”

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款;”

建议:给予新疆阿勒泰福利建筑有限公司总经理安仰来经济处罚1.26万元整。

(3)新疆阿勒泰福利建筑有限公司项目部经理李平,作为该项目安全生产第一责任人,对项目部安全生产工作不重视,项目部安全管理混乱,项目安全生产状况未及时了解,认真督促、检查项目工地的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有安全生产管理职责。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。”第十八条第五项 “生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;”

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款;”

建议:给予新疆阿勒泰福利建筑有限公司项目部经理李平经济处罚1.08万元整。

(4)新疆阿勒泰福利建筑有限公司(天润嘉园)底商住宅楼建设项目安全员刘勇,对施工现场日常安全监管缺乏力度,隐患排查不彻底,安全生产状况检查不到位,安全教育和培训不到位,未认真履行安全管理人员职责,应对此次事故负一定的管理责任。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第四项“生产经营单位的安全管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(四)组织或者参与本单位应急救援演练;”

建议:由新疆阿勒泰福利建筑有限公司按照单位内部安全生产责任制和有关规定给予安全员刘勇相应处罚,并报市安监局备案。

七、防范措施

(一)新疆阿勒泰福利建筑有限公司要认真吸取“6·09”高处坠落事故教训,加强从业人员安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能。重视施工现场的安全检查、整改措施。作业中注意检查高处作业人员是否严格遵守安全技术操作规程,是否按高处作业方案的相关要求去作业,现场的安全防护设施是否齐全有效,高处作业人员是否按规定佩戴安全防护用品等。针对检查中出现的问题必须按严格照“三定”(定人员、定时间、定措施)的措施落实整改。同时,立即开展安全大检查,对发现的安全生产隐患立即组织人员进行处理,在工程隐患未彻底排查整改完毕前严禁复工。

(二)阿勒泰弘鑫房地产开发有限公司要强化发包单位安全管理监管责任,加强安全协调、管理职责,及时有效的督促新疆阿勒泰福利建筑有限公司落实安全生产主体责任,加强项目部安全管理,严格落实各项安全生产责任制度,加强对承包单位的安全生产统一协调、管理,督促新疆阿勒泰福利建筑有限公司落实安全生产的各项管理制度和安全技术操作规程,督促该企业进一步完善、落实各个岗位操作规程,加大安全经费投入,严格执行各项管理制度和安全技术操作规程。

(三)新疆阿勒泰福利建筑有限公司项目部要对全体从业人员开展安全教育培训和安全技能教育,注重培训效果,进一步增强全员安全意识,提高职工安全操作技能。建立培训档案和考核制度,凡达不到规定要求的从业人员不得上岗作业。同时要重视教育、交底工作。现场在进行高处作业前,必须对相关人员进行教育,针对作业中将出现的不安全因素、危险源等对作业人员进行交底,保证作业人员的安全。严格执行安全检查制度,规范隐患排查台账,坚决杜绝安全事故的再次发生。

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